Στη δημοσιότητα δόθηκε το πρωί της Πέμπτης 27 Φεβρουαρίου, το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη.
Σύνοψη από το πόρισμα για τα Τέμπη
- Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 352 επιβαίνοντες, που εκτελούσε το δρομολόγιο Αθήνα – Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από το σταθμό της Λάρισας στις 23:05, με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από το σταθμό των Νέων Πόρων με κατεύθυνση τη Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο πρόγραμμα.
- Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορική αμαξοστοιχία να καταγράφει ταχύτητα σχεδόν 90 km/h, ενώ η επιβατική αμαξοστοιχία ταξίδευε με εκτιμώμενη ταχύτητα 150 km/h, αμφότερες πολύ εντός των επιτρεπόμενων περιορισμών ταχύτητας. Η κρούση ήταν σφοδρή και ενώ οι δύο μηχανές της εμπορικής αμαξοστοιχίας ωθήθηκαν στη διπλανή γραμμή για να έρθουν σε σύγκρουση με τον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, η μηχανή και το επιβατικό βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν στο έδαφος κάτω από αυτήν, καταστραμμένα ολοσχερώς.
- Εν τω μεταξύ, σημειώθηκε μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και του πρώτου επίπεδου βαγονιού, φορτωμένου με χαλύβδινες πλάκες, τα οποία ήταν τα πρώτα επόμενα οχήματα της επιβατικής και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων οχημάτων, το βαγόνι εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης κατηγορίας της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο χαμηλότερο έδαφος. Εν τω μεταξύ, είχε σχηματιστεί μια τεράστια μπάλα φωτιάς που φαινόταν να κινείται μαζί με το επιβατικό τρένο. Στις πυρκαγιές που προέκυψαν στο χαμηλότερο επίπεδο, το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης κάηκαν ολοσχερώς.
- Συνολικά, 57 άτομα, εκ των οποίων 11 μέλη του προσωπικού ή υπεργολάβοι που εργάζονταν για την Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο ατύχημα, 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 είχαν ελαφρές σωματικές βλάβες. Σημαντικός αριθμός ατόμων, άμεσα ή έμμεσα εμπλεκομένων στο ατύχημα, υπέστησαν σοκ ή/και συναισθηματικό τραύμα.
Βασικά συμπεράσματα από το πόρισμα για τα Τέμπη
Η φονική σύγκρουση της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 με την εμπορική αμαξοστοιχία 63503 μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί, αν δεν είχαν συμβεί σοβαρά σφάλματα και παραλείψεις στη διαχείριση της κυκλοφορίας. Οι δύο αμαξοστοιχίες κινούνταν σε αντίθετες κατευθύνσεις πάνω στην ίδια γραμμή, γεγονός που οδήγησε στη μοιραία σύγκρουση.
- Τα αίτια της τραγωδίας
Ένα από τα βασικά αίτια του δυστυχήματος ήταν η εσφαλμένη διαχείριση της κυκλοφορίας από τον σταθμάρχη της Λάρισας. Αντί να χρησιμοποιήσει το αυτοματοποιημένο σύστημα καθορισμού της πορείας της IC-62 προς τα βόρεια, ο σταθμάρχης ρύθμισε χειροκίνητα τις αλλαγές τροχιάς και παρέλειψε να επαναφέρει τους διακόπτες 118 A/B στη σωστή θέση. Έτσι, το τρένο οδηγήθηκε προς την αντίθετη κατεύθυνση, κάτι που δεν αντιλήφθηκε εγκαίρως.
Η εμπειρία του σταθμάρχη φαίνεται να έπαιξε καθοριστικό ρόλο, καθώς το σύστημα τηλεχειρισμού που χρησιμοποιούσε, απαιτούσε γνώση και εξοικείωση. Επιπλέον, ο φόρτος εργασίας του ήταν υπερβολικός λόγω τεχνικών προβλημάτων και συνεχών επικοινωνιών, ενώ η έλλειψη σαφών οδηγιών επιδείνωσε την κατάσταση.
Επίσης, η προφορική έγκριση της αναχώρησης του IC-62 από τον σταθμάρχη δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς, κάτι που κανονικά αποτελεί κρίσιμη δικλείδα ασφαλείας. Αυτή η γενικότερη έλλειψη δομημένης επικοινωνίας στις ελληνικές σιδηροδρομικές μεταφορές συνέβαλε στην τραγωδία.
- Διαχρονικά προβλήματα στο σιδηροδρομικό δίκτυο
Το ελληνικό σιδηροδρομικό σύστημα έχει υποστεί σοβαρές επιπτώσεις από τη δεκαετή οικονομική κρίση. Η υποχρηματοδότηση και η έλλειψη προσωπικού είχαν ως αποτέλεσμα την ελλιπή συντήρηση της υποδομής και την υποβάθμιση των συστημάτων ελέγχου, σηματοδότησης και επικοινωνίας. Ο ΟΣΕ δεν διαθέτει μηχανισμό πρόληψης και συντήρησης των κρίσιμων συστημάτων, αλλά επεμβαίνει μόνο μετά από βλάβες. Επιπλέον, δεν υπάρχει αποτελεσματικός έλεγχος της επάρκειας των σταθμαρχών, ούτε διαδικασία αξιολόγησης της απόδοσής τους.
Αντίστοιχα, οι μηχανοδηγοί της Hellenic Train αντιμετωπίζουν καθημερινά αλλαγές στις διαδρομές τους λόγω έργων ή βλαβών, χωρίς να έχουν λάβει την κατάλληλη εκπαίδευση στις επικοινωνίες ασφαλείας. Δεν υπάρχει σύστημα παρακολούθησης της απόδοσής τους, ενώ απουσιάζει και μια εθνική ανεξάρτητη αρχή για τη διερεύνηση ατυχημάτων.
- Οι συνέπειες της σύγκρουσης και τα κενά στην ασφάλεια
Η σφοδρότητα της σύγκρουσης επιδεινώθηκε λόγω της ταχύτητας των τρένων, καθώς τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα να αντέχουν συγκρούσεις με ταχύτητες άνω των 36 χλμ/ώρα. Ελλείψεις στη μείωση της ταχύτητας με βάση τις συνθήκες του δικτύου συνέβαλαν στην καταστροφή στα Τέμπη.
Αν και η ακριβής αιτία της μεγάλης φωτιάς που ξέσπασε μετά τη σύγκρουση στα Τέμπη δεν έχει προσδιοριστεί, υπάρχουν ενδείξεις ότι άγνωστα εύφλεκτα υλικά ενδέχεται να συνέβαλαν στην πυρκαγιά. Η χρήση βελτιωμένων πυρίμαχων υλικών στα βαγόνια θα μπορούσε ενδεχομένως να μειώσει τις συνέπειες.
Ακόμη, η έλλειψη συντονισμού μεταξύ των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης καθυστέρησε τη διαχείριση του ατυχήματος, ενώ οι ελλείψεις στη διαχείριση ανθρώπινων απωλειών και στη συλλογή κρίσιμων στοιχείων για τη διερεύνηση του δυστυχήματος είναι ανησυχητικές.
- Οι ευθύνες των αρμόδιων αρχών
Η Ελλάδα δεν είχε λειτουργικό εθνικό όργανο διερεύνησης σιδηροδρομικών ατυχημάτων, με αποτέλεσμα να μην αντλούνται διδάγματα από προηγούμενα συμβάντα. Η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ) δεν εντόπισε έγκαιρα τις σοβαρές αδυναμίες στον τρόπο λειτουργίας του ΟΣΕ, ενώ οι επισημάνσεις της Ευρωπαϊκής Σιδηροδρομικής Υπηρεσίας δεν οδήγησαν σε γρήγορες βελτιώσεις.
Οι προτάσεις του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για τον Σιδηρόδρομο μετά τα Τέμπη
Μετά την τραγωδία στα Τέμπη, προτάθηκαν άμεσα μέτρα για τη βελτίωση της επικοινωνίας μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών, καθώς και αλλαγές στο σύστημα ανοιχτής επικοινωνίας. Συνολικά, 17 συστάσεις κατατέθηκαν για την ενίσχυση της ασφάλειας. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται οι ακόλουθες:
- Βελτίωση της διαχείρισης κινδύνου από τον ΟΣΕ, μέσω συνεχούς συντήρησης των υποδομών και εκπαίδευσης του προσωπικού.
- Σύστημα αξιολόγησης μηχανοδηγών από την Hellenic Train, με στόχο την ενίσχυση των δεξιοτήτων ασφαλείας.
- Δημιουργία συστήματος καταγραφής συμβάντων, ώστε να εντοπίζονται προβλήματα έγκαιρα.
- Αναβάθμιση της εποπτείας από τη ΡΑΣ, με στόχο τη διαρκή παρακολούθηση των δεικτών ασφαλείας.
- Ανάπτυξη ενός εθνικού σχεδίου διαχείρισης κρίσεων, με σαφείς οδηγίες για την αντιμετώπιση σιδηροδρομικών ατυχημάτων και την ψυχολογική υποστήριξη των επιζώντων.
- Η τραγωδία των Τεμπών ανέδειξε τις χρόνιες παθογένειες του ελληνικού σιδηροδρομικού δικτύου. Μένει να φανεί αν οι ελληνικές αρχές θα εφαρμόσουν ουσιαστικά μέτρα για την αποφυγή αντίστοιχων καταστροφών στο μέλλον.
Η έρευνα αντιμετώπισε σημαντικούς περιορισμούς, καθώς η ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν ήταν επιχειρησιακά ενεργή κατά τον χρόνο του δυστυχήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την καθυστέρηση έναρξης της έρευνας κατά περισσότερο από έναν χρόνο, γεγονός που επηρέασε τη συλλογή δεδομένων. Πολλά κρίσιμα στοιχεία είχαν χαθεί, ενώ η έρευνα βασίστηκε σε πληροφορίες από άλλους φορείς, τεχνικά δεδομένα, συνεντεύξεις και επιτόπιες επισκέψεις.
Επιπλέον, η δημόσια συζήτηση και η έντονη κάλυψη του δυστυχήματος από τα μέσα ενημέρωσης δημιούργησαν μια εδραιωμένη «νοητική εικόνα» για τα αίτια της τραγωδίας, η οποία ενδέχεται να επηρέασε τις καταθέσεις μαρτύρων. Παράλληλα, η δικαστική έρευνα επέβαλε περιορισμούς στην πρόσβαση σε έγγραφα, καθυστερώντας ή και αποτρέποντας τη διάθεση σημαντικών στοιχείων. Αυτή η αμυντική στάση δυσχεραίνει την αξιοποίηση της έρευνας για τη βελτίωση της σιδηροδρομικής ασφάλειας.
Ολόκληρο το πόρισμα για τα Τέμπη, ΕΔΩ
